【ギャンブル障害への認知行動療法】 : ブログ

旧行動療法学会2023漫遊記というか、はるばる北海道まで来て、ギャンブリング障害の講義を伺ってきました。

講師のRobert　Ladouceurはカナダで教授をしていて、25年ギャンブル依存の研究をしている。
フランス語訛の英語を喋る分、簡単な英語で喋ると自称していた（たしかに30のことをトリティーとか言ってた）。
講師本人に
「講演内容をSNSなどにアップしても良い？」
と尋ねたら、
「スライドパクらなければいいよ」
と言われたので、メモした講義録をアップします。



＊＊＊＊以下講義＊＊＊＊
ギャンブル障害は、アルコール使用障害と似て少量で済ませられるなら問題なくて、そこが薬物使用障害とは違う所だ。ゲーム障害との違いは、ゲーム障害は必ずしもお金のやり取りが発生するとは限らない点だ。
ギャンブル障害の定義は、１:お金や貴重なものを危険にさらしている。２：一度賭けてしまえば不可逆的に取り戻せない。３：結果が“チャンス”によって決定する。の3つになる。
チャンスとはつまり、確率で決まるということで、その反対の概念はここではスキルと言い表される。例えばチェスの勝敗は運の善し悪しではなく、チェスのスキルによって決まる。スキルのゲームは練習すればするほどパフォーマンスが向上する。ギャンブルの問題は、あたかも勝つためのスキルが有るかのように思わされるけれど、結局のところ宝くじや、ビンゴを毎日5年間練習しても、勝率が変わることがないということだ。ポーカーなどはチャンスのゲームでもあり、スキルのゲームでもある。研究によればポーカーは8割がチャンスで、2割がスキルのゲームだと言われている。だからかもしれないが長年北米でギャンブルの臨床をしているが、ポーカー依存症という人は見たこと無い。しかし、ギャンブルをする人は、ギャンブルとはほとんどがチャンスのゲームなのだとは考えずに、どのようなチャンスのゲームでも何らかの勝つスキルがあり得ると信じている。スロットやポーカー、パチンコ、ブラックジャックはどうだろう？それらは100％チャンスのゲームだが、それらに対してすら幾らかスキルの要素があるとギャンブル障害民は信じており、その信念が依存症形成に特に重要になってくる。臨床家としてギャンブル障害を治療していく際は、【ギャンブルとは純粋にチャンスでしかなくて、スキルが介在しているというのが誤った信念だ】と本人に気づいてもらうことが大切になる。
なぜ人がギャンブル障害になるかという原因を、例えば妻と揉めているとか、仕事がうまくいっていないとか、そういう部分に求める人もいるかもしれないが、ギャンブル障害の一番の原因は「勝ってお金を儲ける可能性が存在する」ことにある。もちろんギャンブル障害のクライアントが、治療者に対してギャンブルの理由として様々な生活上の葛藤を述べることがあるだろう。しかしそれは、だとしても、ギャンブルに走る理由にはならない。これは家族の葛藤を無視しろということではないが、様々な葛藤を扱うこととギャンブル障害を扱うこととは別に考えていかなければならない。
多くの人がなぜ負け続けているにも関わらず、ギャンブルを辞められないのか？それは、ギャンブルをしている最中に、たまたま運良く勝てたことを、自分の実力のように感じるように誤解しているからだ。例えばパチスロに行くとしても、どのマシンでもOKということではなく、慎重に慎重に、最も素晴らしいマシンを選ぶことになる。人によっては「たくさん出ているからこれを選ぶ」人もいれば、「まだ出てないからこれを選ぶ」人もいるし、「これがラッキーマシンだから、これを選ぶ」人もいる。そのように選択があるということこそ、チャンスではなく、スキルが関与すると思っている証拠だ。
ではここでちょっとした実験をしてみましょう。サイコロを10回投げてみよう。コロコロ、、、、２，１，１，４，３，４，２，５，１，５。では次の目である11回目のサイコロの目を当ててみようじゃないか。当たった人にはカナダ産メープルシロップを一缶差し上げます。予想してください。振りますよ、、、、１でした。じゃあ、、、、あなたが当たりましたね。おめでとうございます。なぜ１だと思ったのですか？「１がたくさん出ていたから。」じゃあ、外れた負け犬に聞きましょう。なぜ５だと思ったのですが？「あまり出てなさそうだから？」それは負け犬のストラテジーです。実は皆さんはサイコロの目がでる確率は1/6だということを知っているはずです。そして、前の数字に後の数字が影響を受けない独立の事象だということも知っているはずです。しかし、メープルシロップを勝ち取るために、それぞれが何らかのストラテジーを立てて数を予測したのではないかと思います。
そしてもし相当負けこんでいるギャンブラーが、今まで賭けで負けたお金を取り戻そうとしている時は、純粋な確率論に基づいて賭けられなくなっているということを臨床家として思わなければいけない。ただ単に「確率を知っている／教える」というだけではギャンブル依存の治療にならないのだ。
ギャンブルにおける基礎的な認知の誤りは「本来独立した事象に、勝手な関連性を見出してしまう」所にある。ギャンブルというのは、人間にとってベストな方法を選びにくくさせてしまうものだ。なぜなら我々は自然に「過去の失敗から学べ」と言われて育ってきた。これがギャンブルにも悪影響を与えて、本来前の出来事が後の出来事に全く関係ないにも関わらず、これまでの10回のサイコロの目の並びが、11回目の目に関係すると思ってしまう。ギャンブルをやる人はやればやるほど確率が上がっていく、ここまで負けたのだから今度こそ当たる、などと信じていることが多い。しかし、特に機械で操作されているギャンブルではすべての事象が確率を全く変えずに独立事象として進行する。ギャンブル障害の人は、「ずっと負け続けるということはなく、いつかは勝てるはずだ」「今日はラッキーな日だから勝てるはずだ」などと言う。いずれにせよ、本来関係のない事象の間に関係性を見出しているという認知の誤りから来ている。だからもし楽しむためにギャンブルをしたいというのであれば、決してお金を儲けるためではなく、むしろ楽しむための戦略を立てる必要がある。
そのような誤った認知がどこから来るのかと言うと、一つにはギャンブルを行う時にあれこれ考えて立てる様々な能動的な戦略こそが、いっそうそのような誤った認知が発生する原因となる。当然確率的に勝ったり負けたりするわけだが、勝った時に立てていた戦略があたかも勝利のコツであるかのように思えてしまう。
例えば戦略として、1の目が出て欲しい時にはそっと小さくサイコロを振り、6の目が出てほしい時には大きくサイコロを振りがちだったりするが、そのような戦略を取れば取るほど、段々そういった戦略が正しいかのように思えてくる。ギャンブル障害者が自分で自分に賭けている声掛けを分析した研究によると、80％ぐらいが誤った信念だった。たとえば、「あのディーラーが出そうだ」「この台が出そうだ」など、本来何の関係性もない事象に、あたかも関係があるかのようにみなす見解が多かった。
ギャンブルが問題になる2つの大きな要素は、１「負けたお金をギャンブルで取り返そうとする」、２「コントロール感を失い始め、どれぐらい賭けてどれぐらい損があるか嘘をつくようになる」である。
例えば多くのギャンブル依存の人はお金を盗んだことがあるが、それは、「借りたお金でギャンブルをして、勝ったら返そう」と信じて思っているからだ。私は何度もそのような裁判で「その人を刑務所に入れても治療の役には立たない」と証言してきた。法廷ではアセスメントとして、我々はその人が病的なギャンブラーだということを証明するために、一つの質問をした。「盗んだお金を旅行や自分のために使いますか？」がその問いだ。そのように質問されると、たいていの被告人は「いいえ、そういったことに使うことはなく、ギャンブルで負けを取り戻すことに使いました」と述べる。だから、盗みの症状よりも、ギャンブルの症状こそがその人達にとって本質的な問題なのだ。
病的賭博の人は、３段階を踏む。第１ステージはまず勝つ体験だ。面白かったし、お金も儲かるギャンブル体験が最初にある。しかしどこかのタイミングで負け始める。それが第２ステージだ。そうなると周りの人から、治療に行くように言われ始める。しかし、このステージの人たちが治療にかかることはまず無い。その後、大量のお金をすって絶望するのが第３ステージだ。この状態でようやく治療ということになりえる。なぜ彼らは第２ステージで治療にかからないのか？第２ステージの人は、ギャンブルをやっている内にいつか第１ステージの勝つ段階に戻れると信じているからだ。
さて、ここからは治療の話。
知り合いから「私よくギャンブルをしているんだよね」と相談受けた時に、どの程度のギャンブルであればそれが障害に値するような状態だと言えるだろうか？例えばアルコール依存では純アルコール量で〇〇g摂取というようなわかりやすい指針がある。我々はギャンブル障害の尺度を作った。
もしビル・ゲイツがカジノで多くのお金をすったとしても、ビル・ゲイツにとってはへっちゃらだ。しかし、我々がビル・ゲイツぐらいすってしまったら、大変なことになる。セリーヌディオンの旦那さんはマネージャーでもあるが、ギャンブルする人でもある。彼がカジノであまりに多大な金額をすったので、カジノはとても喜んだという逸話があるぐらいだ。ギャンブラーで配偶者と言うと女性を思い浮かべるが、北米ではどんどん女性のギャンブラーが増えている。片方がちょっとした金額しか賭けていないと思っていても、「パートナーがそんなにお金を無駄にして！」と怒ることがある。なぜかというとギャンブルは隠すことができる病気でもあるからだ。お酒やドラッグはどうしても身体にでてしまうが、ギャンブルは身体に出ないので貯金がなくなるまで一定期間隠し続けることができる。
ギャンブル障害かただのギャンブル好きかを判定するために聴かなければならない３つの質問は、『稼いでいる以上にすっているか』、『許容できる以上の時間をギャンブルに費やしているか』、『許容以上の頻度でギャンブルに通っているかどうか』、の３つである。その人にとってギャンブルし過ぎなのかどうかは、その３つの質問で判断する。
日本ではまだまだギャンブル障害がメジャーではないということらしいので、みなさんが積極的にメディアに訴えかけてくださればと思います。ただ、言えるのはギャンブルそのものはヘロインやコカインのような直接害になるものではなく、悪いのはギャンブル依存になってしまうことなのだということを伝えてほしいと思います。あとは、「自分が使ってもいい以上のお金を使っているか」、「そのことに悪影響があるか」、について強調してほしいです。ギャンブルをする時に「負けを取り戻すためにする」ということがあるかもまた強調してほしい。そのれらの見出しがあれば、どういう所が問題なのかわかると思う。結局のところ失って良い以上のお金を失うということが、それを取り戻すためにギャンブルをすることにつながるのです。アルコールと似ている点として、アルコールが入らないと仕事ができないという人がいるだろうが、ギャンブルをしないと取り返せないと思ってしまうところがある。評価尺度はメールを頂ければお渡しすることができる。資料の和訳版もメールを頂ければ渡すことができる。
幾つか質問したいが、現在あなた方が使っているギャンブル障害の治療戦略がどのようなものであれ、それぞれが使っているツールボックスを使い続けながら、付け足す感じで今回学んだことを活かしてほしいと思う。どんな流派とも限らず、誰でも使ってほしい。主たる治療技法が何で、どこに治療のゴールがあるかということは関係ない。
多くの人が治療のゴールとして設定しているのは、【完全にギャンブルをやめること】ではないかと思う。それ自体は悪いことではないが、もう少し治療のターゲットを広げた方が良いと思う。認知の修正に入る前に、患者さんがどのような体験をすることになるかについて触れておきたい。ここは不安症やうつ病の患者さんとは少し違った体験になることになる。基本的にギャンブルをやっている人は「勝つ」ということを考えてやっている。だから、皆さんのところに治療を受けに行くということは、最終的な「負けを認める」ということにつながる。公には本人は言わないけれど、自分は負け犬だと認めて自尊心を低くしていることなので、それに注意して関わらなければならない。声掛けとしては「ここに来るというのが大変だということはわかっています。ここに来たということは、負けを認める事となるということなんですよね」と伝えると、「ああ、この人はギャンブル障害について理解している人だ」と思ってもらえることが多い。ずっと胴元に勝つつもりでやってきたのだが、治療を受けに来たということは、負けを認める事だ。
ギャンブルを手放すということは勝ち負けということだけではなくて、自分にとって楽しい重要な活動を手放すということになるということも把握しておかなければならない。これこそが不安症とは違う所で、『症状を手放してホッとした』と言うだけではなく、負けを認めるという気持ちで治療に来るのがギャンブル障害なのだ。
ギャンブル障害を扱う上で最も大事な部分は、ここの「認知の修正」の部分で、どうしてこれが大事かと言うと、その部分が改善していないと、治療後で再燃することが多いからだ。認知の修正とは「やり続ければいつか勝つ」「今日はラッキーデイ」「そろそろ勝てる予感」「端の機械はよく出る」みたいな認知を変えていくことだ。じゃあどうやって認知を修正していくか。客観的な情報を突きつけたり、間違っているということを教え込むことで、認知を修正していくことはとても難しい。どうしてそのような情報提供や心理教育が難しいかわかりますか？メープルシロップを思い出してください。出る目に偏りがないことを分かった上で、皆が予想をしたわけです。だから客観的な情報を知るだけでは、この治療はうまく行かない。認知が誤っているということを、実際に体験してもらわないと、その修正はとても難しい。認知の修正のために何をするかといえば、『認知的不協和を作り出す』ということになる。認知的不協和とは、「起こらないと思っていたことが起こり、起こると思っていたことが起こらない」ことだ。患者さんに知識を教えることはあまり意味がない。不協和というのは本人に体験として「混乱を引き起こす」「問題を作り出す」ということ似ている。例えば患者さんとして、「まだ大当たりが出てない台で打つのが当てるコツだ」と信じているとして、どうすればそれが誤った認知だということは分かるでしょうか？混乱を生じさせるためには、どうすればいいだろう？それは、その人の持つストラテジーの中でも、一番当たらなさそうな、嫌いな台を打つということだ。患者さんとしては「負けたくないから、嫌です」と述べるだろう。しかし、そこで既に不協和は現れ始めている。ひょっとしたら勝つかもしれないから不協和が訪れはじめている。
「あなたは好きな台で打って、お金を儲けたことがありますか？」→Yes
ここまでは、不協和無く答えられる。次から少し不協和が入り始める。
「好きな台で打って、お金をすったことがありますか？」→Yes
「じゃあ、嫌いな台で打って、勝ったことはありますか？」、「じゃあ、嫌いな台で打って、負けたことはありますか？」などと、徐々に混乱を広げるような問いかけを重ねていく。
好きな／嫌いな台で、勝つ／負けるという四象限を作って、それらの質問と回答からなにか考えが浮かぶことはありますか？と尋ねる。こちらからなにかの考えを押し付けるということはない。サッカーで言えば、治療者はコーチなので、コーチがボールをゴールに蹴り込むということはない。あくまでプレイヤーがゴールを決める手伝いをするだけだ。
このような不協和を広げることは時間のかかるプロセスではあるが、根気よくやって患者さんが「もしかしてすべての機会で確率は一緒なのかな？」と思い始めることができれば良い。今あるあなた方の治療に、この治療要素を盛り込んでいただければそれだけで良い。この認知こそがまさしく様々な不適応行動のトリガーになるからだ。この部分は最初のセッションからやるわけではなく、十分ラポールを形成してから始める。
ギャンブル障害の治療でどこを目標するかという点において、すべて止めるのではなく、上手に調整しながらギャンブルを続けることは可能だろうか？これは観念的な質問でもある。とはいえ私の目標としては、患者さんがギャンブルをし続けるということを助けたいわけではない。私のセンターではこの話をどう伝えるか話したい。どうしてこの話をするかというと、ギャンブル依存の有病率は高いが、治療に来る人はとても少ないという現実がある。どうしたら人々が『治療に行ったほうが良い』と思ってくれるかが出発点だった。私達の仮説としては、「クライアントは治療に行ったら治療者から『ギャンブルをやめろ』と言われるだろう」と考えて、治療に来ないのではないかと考えた。
だから、どういう風に自分たちのサービスにラベルをつけるか注意深く考えた。私達の広告では「ギャンブル習慣をより良くコントロールしたい人は、お電話ください」と表示した。『治療』とか、『病的賭博』とか、『障害』などの表現は避けることにした。「より良くコントロール」という表現にこだわった。何人かの人から電話がかかってきて、すべての人がギャンブル障害だった。全員が「治療があるとは知っていたが、治療は受けたくない」と述べていた。その内の何人かは「完全にギャンブルを絶ちたい」と言ってきたので、それは断ギャンブルのプログラムに入れ、ギャンブルをより良く調整したいプログラムには入れませんでした。
最終的に８９名の方がプログラムに入った。その人達はギャンブルを止めたくない調整して続けたい人たちだった。通常このような治療では５０％ぐらいの人がドロップ・アウトするが、このプログラムでは３０％ぐらいのドロップアウトにとどまった。『自分で使って良いと思う金額程度に使うお金をの調整する』ことを目標に治療を行いました。これは凄く面白くて予想していない結果になった。この母集団は「ギャンブル断ちはしたくない」といっていた人にも関わらず、13週間の治療で「そうしろ」と言ったわけでもないのに、断ギャンブルした人が39％もいた。最終的に12ヶ月のフォローアップでも32％の人が断ギャンブルをしていた。そしてDSM5の診断基準を満たすかについてもチェックした。
どうしてギャンブルの調整を希望していたはずの人達が、結局のところ断ギャンブルに踏み込めたか？我々では気づけなかった真理について、患者さん達が教えてくれた。「何年もの間、私はギャンブルし過ぎたと気がついていた。ただ、自分はまだギャンブルを上手に調節できていないだけで、いつかは調節方法を見つけられる、と思っていた。だから、専門家とともに、そのコントロール方法を学べるいい機会だと思って今回のプログラムに申し込んだ。しかし、専門家の力を借りてもなお、どうしても調節が難しいということに気がついたことで、ギャンブルを断つしか無いとようやく気がついたのだ」
だから、どういうラベルを付けて治療プログラムを展開するかはとても大事。治療というラベルを貼らずに募集したおかげで、この絶望感を味わっていた3割の人は断ギャンブルに踏み出すことができたわけだから。
さて、最期に、100％ギャンブルに勝つ方法をお伝えしましょう。それは自分でカジノを運営することになる。テーブルの反対側、つまり役割を反転することによってのみ、ギャンブルに勝つことができる。お客さん側に座っていることでは絶対に勝てないようになっているのがギャンブルなのだ。日本のパチンコはどれぐらいの還元率があるかフロアに聞いた所、誰も知っていなかった。カナダではカジノの還元率は92％であると公表されている。逆に言えば8％だけをカジノが儲けるということです。「92％？凄く高いじゃないか」と思うかもしれない。1000円を入れたら、920円が返ってくるということです。じゃあ、その返ってきた920円をどうするでしょうか？もちろんもう一度ギャンブルマシーンにかけるのですｗ。そして、また8％引かれます。それを繰り返して、結局のところすっからかんになります。
ギャンブルは遊びといては良いだろうが、遊び以上の金をかけてはいけないし、賭け戻すというような事を考えてはいけないということだ。
それでは、時間です。
皆さんの治療に幸運がおとずれんことを！