ACTを批判する　〜その１ : ブログ

アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT：アクト）は、新世代の認知行動療法（第三世代の行動療法）の代表的な療法の一つと称しています。

あまりACTの事が判っていないので恐縮ですが、ちょっと面白そうなのであれこれ批判してみようと思います。
というのは、ACTの人たちは、ほとんどCBTの事を知らずに批判しているようだからです。これはおそらく意趣返し返し返しのようなものだと思います。

ひょっとしたらシリーズものにするかもしれないので、その１としました。

おそらく私が思いつくぐらいですから、どこでも聞かれる内容だとは思いますが、本や研修で見聞きすることに触れて、あれこれ思ったよしなしごとです。

批判は[タイトル]と、それ以下の説明に分かれています。


[ACT：あくと、えーしーてぃーという省略語がありすぎる]
まず、「ACT」という単語をグーグルで検索すると、約499,000,000件ヒットします。
そこに検索クエリで「-アクセプタンス　-acceptance」を加えると、約 826,000,000 件ヒットします。

これは何が言いたいかというと、弁別刺激として意味をなさないということです。

さらにまずことに、ACT(Assertive Community Treatment：長期入院や頻回入院を余儀なくされていた重症精神障害者支援のための集中型・包括型ケースマネジメント・プログラム）のような、明らかに似たような対象者に対する介入の在り方としてのACTもあります。

wikipediaの多言語でも調べてみましたが、やはり同様にかぶりまくっていました。


[奇妙な弁別訓練と無理やりな力技]
認知（いわゆる内潜的行動）をACTでは、「ルール」と呼んでみたり、「体験の回避」と呼んでみたり、「価値」と呼んでみたり、あれこれ区別しようと試みています。
なお悪いことに区別の根拠は治療者の主観、つまり認知です。

「その行動はルールに基づいてマズイから、真にあなたの価値に基づいた行動を取りましょう」というように、言い方は悪いですが、治療者の主観に基づく弁別と、治療者のルールによって患者を支配・調伏することが基本的にACTのセラピーなので、まさしく森田療法的な前時代感があります。

例えば「それはただの言葉に過ぎない」という言い回しがよく使われます。
これは「あなたの言っていることはただの言葉に過ぎないことを私は知っている。あなたはまだそれに気が付いていないので、早く気が付きなさい」という、治療者から患者への上から目線のアドバイスです。

「もうアドバイスの類は止めよう」というのが認知療法で言うところの「正しい認知の押しつけではなく、認知というものの扱い方を患者さんがあみ出していく」という姿勢だったのですが、そこに至った歴史は素通りしています。

これはおそらくＡＣＴが前身と呼んでいるＡＢＡにおいて、スキナーボックスに入れたネズミと実験者という、２者の力関係の極端なアンバランスに端を発しているかもしれません。

実験者はネズミの環境をほとんど全知全能レベルで操作可能です。
冷やすことも温めることも、電撃を食らわすこともレバーを増やすことも、つがいを入れることも溺れさすことも、自由自在です。

一応精神科医療においても治療者と患者には深くて暗い力関係の溝があるのですが、まあ上記ほどはない（はず）です。


[繰り返されるお仕着せなメタファー]
ACTにはごちゃごちゃと色々なメタファーだのエクセサイズだのがありますが、それらは「言ってもわからん患者に、体験させてある一定の結論に達せさせる」という、前述の上から目線から来ており、しかも正直に言って引き出しの中身が薄っぺらいです。

私も個人的には、カウンセリングでたとえ話などをする方ですが、ＡＣＴの本に書いてあるメタファーは、文化差かもしれませんし、笑いのツボが違うのかもしれませんが、正直使える感じがしないです。

誰かがあれを暗記して、字義どおり患者さんに述べているかと思うとぞっとします。メタファーなのに暗記って・・・

簡単にメタファーについて書くと、メタファーやたとえ話は目の前の人のヒストリーや価値に合わせて毎回自然と生成されるものです。
治療者側に事前に存在する、暗記された物語の押しつけではありません。

例えばある人に１度使ったメタファーを、再び別の人に使うようでは、その治療者にメタファーを生成する才能も使用する能力も無いです。

例えば、先日の行動療法学会中級研修会の発表で「時を巻き戻す」メタファーを使いましたが、これまでのカウンセリングでそのメタファーを使ったこともなければ、今後のカウンセリングで使う予定もありません。

つまりメタファーとは、基本目の前の人に、一回限りのものです。
ＡＣＴの人たちが同じメタファーを繰り返し違う人に使っているとしたら、それはすなわち目の前の人に言っているのではなくて、お地蔵さんに向かってお題目を唱えているのと一緒です。

[エクセサイズの貧弱な機能]
そもそもACTの人たちがどうしてエクセサイズを行うかを問うと、「言語教示にしてしまっては新たなルールが形成されるので、言葉で伝える代わりに体験をさせるのだ」と答えます。
はっきり言って意味が分からないというか、「エクセサイズを通じれば新たなルールは形成されない」という証拠もなければ、「言語を使うと必ず新たなルールが形成される。かつ、それは改善に結びつかない」という証拠もありません。

実際「困りごとを取り扱おうとするあらゆる面接では、必ず新たなルールが形成される」のです。比喩を使おうが、エクセサイズをしようが、言葉を使おうが、そんなこだわりは本当に奇妙です。
おそらく、それらはACTをする人たちのルール支配に過ぎないので、そのルールに気が付いて逃れることができれば、もう少し柔軟にセラピーができるはずです。

もう少し踏み込んで言えば、セラピスト自体がＡＣＴのルールにがんじがらめ過ぎて、セラピーや目の前の人を体験できていないという、構造上の致命的な欠陥を常にはらんでいると思います。


[モニタリングしない、できない]
これが最も致命的な欠点だと思います。
要するに、CBTにおける治療とは、モニタリングがまずあって、介入があって、モニタリングがあって・・・という連綿と続くプロセスなのであって、モニタリングしない・できないことを扱うのは、治療としてまずありえません。
これはACTかぶれというか、ABA気取りというか、本当によくわからないセラピストが侵す過ちの中で、最もまずいことです。

スーパーバイズをしていて、バイジーが三項随伴性もどきのような変なモデルを書き出してケース発表しているので、なんじゃこりゃと思って、「累積度数を出してみて」と言っても、「そもそもクライアントに観察を求めていないのでデータがありません」みたいなことを返されることは結構あります。

認知療法はベックが開始しましたが、その発端でカウンセリングにおける言葉の累積記録を取っています。その記録に基づいて「ネガティブな認知」を扱おうという結論に当時達したわけです。
（ベック自体は抑うつと怒りの関係について拾いたかったためにデータを取ったのですが、客観的な言語データに基づくと「抑うつと怒りが関係しているとは言えない」となったので、自説を曲げたのです。）

いずれにせよ観察していないものについて、変わったとも変わらないとも、治ったとも治らないとも、述べることはできません。


どうしてそんな間違いが起こっているのかと想像すると、なんとなくですが、ACTの人たちが、精神障害圏の方々の言語というものをつぶさに観察して記述していないからだろうなと思います。

彼らが言語を観察していたとすれば、それは自閉症圏の方々の言語形成においてであり、それを無根拠・無批判に精神障害圏に応用されるのは違和感があります。
（そういう意味ではACTのもつセラピスト／クライアント関係は、実験者とラットほどではないにせよ、どこかしら健常者のセラピスト／自閉症者のクライアント関係に似ています）


[線形と非線形について]
ここからさらに述べることは、不勉強の中の不勉強なので、少し詳しい人に教えてほしいと思いながら書きます。
言葉によるコミュニケーションは、ある一定の次元まで（大胆に言えば自閉症の方に言語を教える際など）は線形科学の範疇内で、何も問題が発生しない（予測の精度が悪くない）のだろうと思う。

しかし一定の次元を超える・・・というより普通思考や言語によるコミュニケーションは、非線形の科学の範疇内であり、ある特定の次元で正しかったと確認された線形的法則を用いたところで、無限に積もるわずかな誤差が予測の精度を全く低めてしまうという事態が発生するのだと思う。

予測の精度が低いとは、臨床においては「変わらない・治らない」ということを指す。

悲しいかな、ACTはそこそこ使える技法が、そこそこ以上使える技法ではない。
例えて言えば、ブリーフセラピーにおける「外在化」という技法と「ミラクルクエスチョン」という技法を、かなりこだわってへたくそにした感じ。

何より発想や関係性が前時代的すぎる。

それがACTに対する今のところの感想です。


この先ACTは「ACTそのものが、なにがしかのメタファーみたいなものだったんだろうな」と精神疾患治療コミュニティーの中心からは消えていきつつ、その隣接コミュニティーである看護の世界とか、教師の世界とか、文学の世界などにそのすそ野を広げていくことになるでしょう。

そしてその時は、何か別のセラピーがきっと第4世代を名乗っていることでしょうｗ


下のは久々の参考文献